Acilde konsültasyon eksikliği iddiasıyla açılan bir #malpraktis davasında verilen kararı ve Danıştay'ın hastane organizasyon eksikliği konusundaki değerlendirmesini inceleyeceğiz.
Danıştay 15. Daire tarafından Verilen Kararı Özeti:
Danıştay 15. Daire 2014/5867E- 2015/2320 K nolu 21.04.2015 tarihli kararında; “hastada meydana gelen durum komplikasyon olarak ifade edilmiş olsa da, hastanın cuma günü hastaneye başvurduğu ve araya hafta sonu girmesi nedeniyle poliklinik muayenesinin en erken pazartesi günü yapılabilecek olması göz önüne alındığında ortopedi konsültasyonunun yaptırılması gerektiği, yalnızca ortopedi polikliniğine yönlendirilmiş olmasıyla yetinilemeyeceği açıktır.” şeklinde hüküm kurularak konsültasyonunun önemi vurgulamış ve eksik konsültasyonun idarenin organizasyon hatası olduğuna karar vermiştir.
Dava konusu özetle;
Cuma günü düşme sonucu sağ el dördüncü parmağında kesi oluşan ve annesi tarafından XX Devlet Hastanesi Acil Servisine götürülen çocuğa uygulanan tıbbi müdahalenin eksik ve hatalı olduğu iddiası ile açılan tazminat davasıdır.
Davacı taraf, muayene sonrasında çocuğun parmağına dikiş atıldığını, çekilen filmde kırık tespit edildiğinden parmağın atele alınarak, pazartesi günü ortopedi polikliniğine gelinmesi önerisiyle eve yollanıldıklarını ifade etmişlerdir. Ayrıca davacı taraf, reçete edilen ilaçların kullanılmasına rağmen çocuğun durumunun kötüye gittiğini, bunun üzerine ertesi gün (cumartesi günü) aynı hastanenin acil servisine başvurduklarını ve parmakta kangren ihtimali ile XX Üniversitesi Hastanesi’ne sevk edildiğini, bu kapsamda hastanın bir çok operasyon geçirdiği halde düzelme olmadığını, hareket kısıtlılığının mevcut olduğunu dolayısıyla ilk başvurulan acil serviste ortopedi konsültasyonu istemeyen hekimin hatalı olduğunu ileri sürmüştür.
İdare mahkemesinde görülen davada, hastayı acil serviste karşılayan hekim davaya müdahil olarak katılmış ve verdiği ifade; ”… Hastayı ilk değerlendirmemden sonra müdahale odasına aldım … çok parçalı ve deforme bir kesi olmadığı ve herhangi bir siyanotik bulgu görmediğim için yara temizliğinden sonra cilt kesisini usulüne uygun kapatıp, hastanın tetanoz aşısını sorgulayıp, hastayı filme gönderdim. Film sonucunda parmakta kırık olduğunu görüp, parmağı atele aldım ve gerekli önerilerde bulunarak hastayı ortopedi kliniğine yönlendirdim… Hastaya yapılan öneri, ileri takip ve tedavisinin ortopedi uzmanınca poliklinikte değerlendirilmesi şeklinde olmuştur. Ancak anlaşıldığı kadarıyla hastada kırık sonrası olası komplikasyonlardan, dolaşım bozukluğu geliştiği anlaşılmaktadır. Bu durum hastanın acil servise geldiği andaki durumu değil, sonradan oluşmuş bir komplikasyondur. Hasta yakınının; ” acil serviste neden ortopedi uzmanı vakayı değerlendirmedi? ” yaklaşımı doğru değildir. Çünkü bu tür yaralanmalarda hastaya yaklaşımın, benim uygulamamdan farklı olmadığını vurgulamak istiyorum. Benim müdahale ettiğim süreçte parmakta; bir ortopedi uzmanı ya da bir cerrah tarafından anlaşılabilir bir vasküler patoloji yoktu. ” dediği anlaşılmaktadır.
Olayla ilgili bilimsel görüşüne başvurulan Ortopedi Uzmanı görüşünde özetle; ” … Bu özellikte olan bir yaralanma için ortopedi uzmanı görüşü gerekmeyeceği, hastada gelişen durumun komplikasyon olarak değerlendirildiği, olayın gelişiminin sonradan ortaya çıktığı … ” dile getirilmiştir. Soruşturma izni aşamasında XX İl Sağlık Müdürlüğü’nce başlatılan incelemede tıbbi görüşlerine başvurulan iki ortopedi uzmanı da” … Hasta muayene edildiğini, mevcut durum, bir komplikasyon olarak değerlendirildiğini, el yaralanmalarında, özellikle bu tip injurilerde uygun tedavilere rağmen sekel kalabileceğini nitekim hastanın şu anki ağırlıklı problemi; fleksiyon kontraktürüdür ve tedavi sırasındaki, volardaki skatris yapan cilt nekrozuyla ilgilidir. Kanaatimizce; böyle bir yaralanmanın acil serviste ortopedi uzmanına gösterilmesi gerekirdi. Ancak şu andaki parmağın durumu tamamıyla ilk anda ortopedi doktoruna gösterilmemesiyle ilgili değildir. ” denmek suretiyle konsültasyon eksikliğine işaret etmişlerdir. Ayrıca XX İl Sağlık Müdürlüğü tarafından yapılan görevlendirme neticesinde başlatılan incelemede; ” … Parmağın atele alınarak gerekli önerilerle ortopedi polikliniğine yönlendirildiği, bu tür komplikasyonların hastayı acil serviste ortopedi uzmanı görse bile gelişebileceği, ancak hastayı acilde gören doktor hakkında adli, idari ve disiplin yönünden ek bir soruşturmaya gerek olmamakla beraber bu tür vakalarda daha dikkatli olması, vakaları mümkün olduğunca acil serviste ortopedi uzmanına konsülte etmesi ve pansuman defter bilgilerini eksiksiz doldurması konusunda uyarılması gerektiği… ” ifade edilmiştir.
İdare Mahkemesindeki yargılama sırasında Adli Tıp Kurumu tarafından düzenlenen bilirkişi raporunda ise ” … Parmak kesisi ile geldiği, muayenesinin yapılıp kesisinin sütüre edildiği, parmağın atele alındığı, arter kesisi olmayan hastada gelişen radyal dijital arterin segmente trombozu ve dijital ulnar arterin trombozunun daha sonra gelişmiş olabildiği göz önüne alındığında, tıbbi yönden gerekenleri yapan hekimin uygulamalarının tıp kurallarına uygun olduğu ” ifade edilmiştir.
Temyiz incelemesi sırasında Danıştay 15. Daire ise “Uyuşmazlıkta, sunulan sağlık hizmetinin kusurlu işletilip işletilmediği irdelenmeden önce uyuşmazlığın çözümü açısından” Hatalı Tıbbi Uygulama, Komplikasyon ve Konsültasyon ” kavramlarının açıklanması gerektiğini “ belirterek kararında bu üç kavramın tanıma yer vermiştir. Şöyle ki;
Hatalı Tıbbi Uygulama (Malpraktis);
Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 13. maddesinde, tıbbi hata tanımlanmaktadır. Tıp biliminin standartlarına ve tecrübelere göre gerekli olan özenin bulunmadığı ve bu nedenle de olaya uygun gözükmeyen her türlü hekim müdahalesi uygulama hatası (malpraktis) olarak anlaşılmaktadır. Diğer bir ifadeyle, hastanın tanı ve tedavisi sırasında standart uygulamanın yapılmaması, bilgi ve beceri eksikliği, hastaya uygun tedavi uygulanmaması; tıbbi hata olarak tanımlanabilir. Bu noktada hatalı tıbbi uygulama sonucu doğacak sorumluluk ” kusura dayalı genel sorumluluk” tur. Hekimin hukuksal sorumluluğu bakımından ölçü; tecrübeli bir uzman hekim standardıdır. Hekim, objektif olarak olayların normal gelişimine ve sübjektif olarak da kendi kişisel tecrübesine, kişisel yeteneğine, bireysel mesleki bilgisine, eğitiminin nitelik ve derecesine göre, hastanın sağlığında bir zarar gelmesini önceden görebilecek durumda olmalıdır. Bu halde karşımıza özen yükümlülüğü çıkmaktadır. Hekimin özen yükümlülüğünün ihlali, üç alanda yoğunlaşmaktadır; birincisi, hastanın tedavisinde yani teşhis, endikasyon tıbbi tedbirin seçimi, bu tedbirin uygulanması, tedavi yahut cerrahi girişim sonrası bakım alanındadır. İkincisi, hastanın aydınlatılması ve anemnez alınmasıdır. Üçüncüsü, klinik organizasyonu alanında (personelin niteliği, yeterli sayıda personel bulundurulması, hekimlerin birbiriyle işbirliği (Konsültasyon) dir. Bu üç alandaki kusuru, sırasıyla uygulama kusuru (tedavide hata), aydınlatma kusuru ve organizasyon kusuru olarak değerlendirmek mümkündür. Bu üç kusura Tıbbi Uygulama Hatası” (Malpraktis) adı verilmektedir. Bu noktada tıbbi standart kavramına da açıklık getirilmesi gereklidir. Tıbbi standart kavramı ile, tıp ilminin genel olarak tanınıp kabul edilmiş meslek kuralları kastedilmektedir. Tıbbi standart ihlali değişik şekillerde gerçekleşebilir; teşhis, tedavi (endikasyonda eksiklik, yanlış tedavi yönteminin seçimi) ve müdahale sonrası bakım yönetimi bunlardan bazılarıdır.
Komplikasyon:
Komplikasyon ise, tıbbi girişim sırasında öngörülmeyen, öngörülse bile önlenemeyen durum, istenmeyen sonuçtur; ancak bunun bilgi ve beceri eksikliği sonucu olmaması gerekir. Bu tanıma göre, hekimin tıbben kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde davranarak gerekli dikkat ve özeni göstermesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçlardan yasal olarak sorumlu olmayacağı belirtilmektedir. Hasta tıbbi uygulama sırasında ve sonrasında kusur olmadan da oluşabilecek istenmeyen sonuçları, komplikasyonları bilirse ve uygulamaya onay verirse tıbbi müdahale hukuka uygun olur. Hastada oluşan zararlı sonuç öngörülemiyor veya öngörülebilse bile (hastanın yeterince aydınlatılmış, onayı alınmış olması ve uygulamada kusur olmaması şartı ile) önlenemiyorsa bu durumun komplikasyon olarak kabulü gerekmektedir. Yine bu noktada, tıbbi standartlardan sapılmaması, mesleki tecrübe kurallarına riayet edilmiş olması gereklidir. Yine meydana gelen komplikasyon sonrası süreçte de uygulanan teşhis ve tedavinin de tıp kurallarına uygun olması gerekmektedir. Bu noktada komplikasyon sonrası yönetim süreci de hizmet kusurunun varlığını tespit etme adına önem arz etmektedir”
Konsültasyon:
Hastanın tanı, tedavi ve takibi için sorumlu hekimin gerekli gördüğünde diğer uzmanlık dalları ile görüş alışverişinde bulunmasıdır.
Yine Türk Tabipler Birliği’nin 02.01.2009 tarihli Bildirgesi’nde, Konsültasyon ile ilgili yapılan açıklama şöyledir: Bilimsel bilginin gelişmesine paralel olarak günümüzde uzmanlık alanlarının sayısı giderek artmaktadır. Bu nedenle bir vakaya bütüncül yaklaşabilmek için, birden fazla tıp alanının birlikte çalışması kaçınılmaz olmuştur. İsabetli bir tanı ve tedavi amacıyla günümüzde her uzmanlık alanındaki hekim, mesleğini uygularken diğer alanların bilgi ve teknik desteğine de gereksinim duymaktadır. Hekimin hasta merkezde olmak üzere, farklı bir alanda çalışan hekimlerden bilimsel ve teknik açıdan aldığı yardım ya da danışmanlık, konsültasyon ya da danışım olarak adlandırılmaktadır.
Tüm bu veriler ışığında hastada meydana gelen durum bir komplikasyon olarak ifade edilmiş olsa da hastanın cuma günü hastaneye başvurduğu ve araya hafta sonu girmesi nedeniyle poliklinik muayenesinin en erken pazartesi günü yapılabilecek olması göz önüne alındığında hasta için gereken ortopedi konsültasyonunun yaptırılması gerektiği, yalnızca ortopedi polikliniğine yönlendirilmiş olmasıyla yetinilemeyeceği açıktır. Olayda, acil servise başvuran hastanın içinde bulunduğu klinik tablo karşısında ortopedi konsültasyonunun yaptırılmamış olması idare bünyesinde sunulan sağlık hizmetinin organizasyon hatası olarak değerlendirildiğinden, meydana gelen durumun komplikasyon olarak ifade edilmesi idarenin manevi tazmin sorumluluğunu ortadan kaldırmayacaktır.
Bu durumda dosya içeriğinde yer alan bilimsel raporlar ışığında, meydana gelen sekel ile sunulan sağlık hizmeti kapsamındaki tıbbi uygulamalar arasında uygun illiyet bağı kurulamamış ise de yukarıda belirtilen şekliyle oluşan kusurun niteliği gereği davacı tarafın manevi tazmin taleplerinin değerlendirilmesini gerektirecek türden bir zarara sebebiyet verdiği de ortadadır.
Manevi tazminat, idari eylem veya işlem nedeniyle duyulan elem ve ızdırabı kısmen de olsa karşılamaya yönelik bir manevi tatmin aracıdır. Manevi tazminat, evrensel hukukta eski kalıplarından çıkarılarak caydırıcılık unsuru da ön plana alınmaktadır. Gelişen hukuktaki bu yaklaşım, kişilerin bedenine ve ruhuna karşı yöneltilen haksız eylemlerde, tatmin olma duygusu yanında caydırıcılık uyandıran oranlarda manevi tazminat takdir edilmesi gereğini de ortaya koymakta ve vücut bütünlüğü yanında ruh sağlığını da içeren kişi haklarının önemini vurgulamaktadır.
Manevi tazmin ile amaçlanan sadece bir nebze olsun rahatlama duygusu vermek değil, hizmet kusuruyla zarar veren idareyi, gerekli dikkat ve özeni gösterme konusunda etkili biçimde uyarmaktır. Belirtilen niteliği gereği manevi tazminatın, zenginleşmeye yol açmayacak şekilde belirlenmesi gerekmekte ise de tam yargı davalarının niteliği gereği takdir edilecek miktarın aynı zamanda idarenin kusurunun ağırlığını ortaya koyacak bir miktarda olması gerekmektedir.” şeklindeki detaylı açıklama hükümde aynen yer almaktadır.
Sonuç olarak; Danıştay 15. Daire tarafından verilen 2014/5867E- 2015/2320 K nolu 21.04.2015 tarihli bu karar ile konsültasyon eksikliğinin, sağlık hizmetinin yerine getirilmesinde organizasyon hatası olarak değerlendirilmesi ve hastaya manevi tazminat verilmesi gerektiği yönünde görüş belirtilmiştir.
05.08.2020
Av. Ayşe Gül Hanyaloğlu
HANYALOĞLU-ACAR HUKUK BÜROSU