Serebral Palsili Bebek Doğumunda Danıştay’ın Yanıtlanmasını İstediği Sorular

 Son yıllarda hekimler aleyhine açılan malpraktis davaları, uzmanlık alanı seçimlerini doğrudan etkilemektedir. Hekimler davalardan korunma refleksi ile cerrahi branşlardan ve özellikle kadın doğum branşından uzaklaşmayı tercih etmeleri anlaşılabilir bir sonuçtur. Bilindiği üzere malpraktis davalarında, tıbbi müdahalenin güncel tıp kurallarına uygunluğu en önemli inceleme kriteridir. Bu noktada yaşanan en büyük güçlük “standartların neler olduğu” sorusudur. Kadın doğum branşını ilgilendiren bir davada Danıştay’ın oldukça dikkat çekici bir kararı mevcuttur.  

Dava konusu vaka kısaca şöyledir: Gebe, gece saat 02.00 sularında “gebelik sancısı” ile acil servisine başvurmuş, ilk muayenesi ebe tarafından yapılmış (servikal açıklığın 3 cm, servikal silinmenin %70, baş seviyesinin -3, poş(+), ÇKS’nin 132/dk, baş geliş olduğu tespit edilmiş). Düzenli NST ve sancı takibi yapılmış gebe spontan takibe bırakılmıştır. Saat 08.35’te gebe nöbet sonrası diğer ebeye devredilmiş.  Saat 10.00’da (servikal açıklık 6 cm, servikal silinme %90, baş seviyesi – 2 poş (-) amniyon sıvısı berrak, ÇKS 138, NST takibi yapılmış) icapçı hekimin talimatı ile ebe tarafından indüksiyon uygulanmıştır. Saat 10.30’da; açıklığın ve silinmenin tam ve  ÇKS’nin ise 110/dk olması üzerine anestezi teknisyeni ve Pratisyen Hekim çağrılmış, saat 10.40’ta ÇKS’nin 100/dk,  saat 10.50’de 80/dk olduğu görülmüş ve saat 11.00’da canlı 3200 gram bebek,  epizyotomili olarak doğurtularak, icapçı kadın doğum hekimine bilgi verilmiştir.  Bebeğin doğum sonrası kalp atımlarının zayıf olması üzerine bebek entübe edilmiş, aspirasyon uygulanmış ve spontan solunumun geri gelmesi üzerine sağlık personeli eşliğinde ambulansla en yakın Üniversitesi Hastanesi yeni doğan servisine nakledilmiştir. Bebeğin %98 oranında engelli olduğu tespit edilmiş ve 2 yıl sonra kaybetmiştir.

Bebeğin anne ve babası Sağlık Bakanlığı aleyhine; “Sezaryen yerine, spontan doğum kararı verilmesinin hatalı olduğu, doğumun kadın doğum uzmanı tarafından gerçekleştirilmesi gerekirken ebe tarafından gerçekleştirildiği, icap nöbetindeki hekimin hastayı muayene etmeden karar verdiği ve %98 engelli CP bebek doğuma neden olunduğu” iddiaları ile tazminat davası açmıştır. Aynı zamanda aile, icapçı kadın doğum uzmanı ve ebeler hakkında ceza davası açmış, ceza yargılama sırasında Adli Tıp Kurumu tarafından yapılan incelemede tıbbi  uygulama hatası tespit edilmediğinden, hekim ve sağlık görevlileri hakkında beraat kararı verilmiştir. Bu inceleme esas alınarak Sağlık Bakanlığı aleyhine açılan tazminat davası da reddedilmiştir. Mahkemenin ret kararı davacılar tarafından temyiz edilmiş ve karar eksik inceleme sebebiyle Danıştay 15.Hukuk Dairesince bozulmuştur. Danıştay bazı tıbbi soruların perinatoloji uzmanı bilirkişiler tarafından aydınlatılmasını talep etmiştir. 

Danıştay’ın 15.Hukuk Dairesi’nin 2013/4526 E – 2016/3551 K nolu Kararında Perinatoloji Uzmanı Bilirkişiler Tarafından Aydınlatılmasını İstediği Hususlar Şunlardır: 

1- Zor doğum nedir? Bakmakta olduğumuz uyuşmazlıktaki doğum vakası bir zor doğum mudur?

2-Ebelerin doğum yaptırma yetkisi her doğum vakasıyla gelen hasta için var mıdır? 

3-Hangi durumlarda kadın hastalıkları ve doğum uzmanına haber verilmelidir? Bakmakta olduğumuz uyuşmazlıktaki doğum vakası için ebeler tarafından doğuma başlanılması ve gelişen sürece rağmen doğuma devam edilmesi tıbbi standartlara uygun bir yaklaşım mıdır?

4-Doğum vakasıyla gelen hasta için doğumun hangi yöntemle yapılacağına karar verme yetkisi hangi sağlık personelindedir? 

5-Bakmakta olduğumuz vaka için spontan normal doğum kararı verilmesi uygun bir yaklaşım olmuş mudur?

6-ÇKS ve NST testi yapma, test sonuçlarını okuma, değerlendirme ve sonuca göre müdahalede bulunma yetkisi hangi sağlık personelindedir? Bakmakta olduğumuz uyuşmazlıkta gebenin ve bebeğin içinde bulunduğu klinik tablo aşama aşama dikkate alındığında ÇKS ve NST test sonuçları doğru okunmuş, değerlendirilmiş ve gereği yapılmış mıdır?

7-Gebelikle gelen hastalar için indüksiyon yapılması kararı hangi sağlık personelinin yetkisindedir? İndüksiyon yapılması kararı verilmişse, indüksiyon yapılırken gelişecek olası komplikasyonları önleme adına hekimin refakat etmesi zorunlu mudur? Bakmakta olduğumuz vakada nöbetçi ebe tarafından uygulanan indüksiyon hastanın içinde bulunduğu klinik tablo dikkate alındığında “kontrendike” midir? 

8-İndüksiyon anne karnındaki çocuğun daha fazla oksijensiz kalmasına sebep olmuş mudur? (Bu madde cevaplandırılırken ön incelemeci tarafından varılan şu tespit de dikkate alınmalıdır: NST tetkikinde sancıların 100 mm. Hg basıncının üzerinde olması, ÇKS trasesinin çocuğun anne karnında oksijensiz kaldığını gösteren “geç deselerasyon” bulgusu içermesi)

9-Doğum sırasında bebeğin oksijensiz kaldığını gösteren veriler nelerdir? Bebeğin doğum esnasında oksijensiz kalmasını önleme adına ülkemizde tıp pratiğinde uygulanan asgari yöntemler nelerdir? 

10-Bakmakta olduğumuz uyuşmazlıkta bebek oksijensiz kalmış mıdır? (Bu madde cevaplandırılırken çocuğun boğazından mekonyum temizlendiği, NST ve ÇKS sonuçları ve diğer veriler de göz önünde bulundurulmalıdır.)

11-Bakmakta olduğumuz uyuşmazlıkta hasta, hastaneye doğum sancısı yanında “kanama “şikâyeti ile de gelmiş midir? Doğum sancısı yanında “kanamaşikâyeti bulunması olağan/olağan dışı bir durum mudur? 

12-Olağan dışı bir durum olup olmadığını tespit etme adına ek tetkik, tespit ya da muayene yapılması gerekli midir? Bu tespitler neler olmalı ve kim tarafından yapılmalıdır? Hastanın kanama sebebi araştırılmış mıdır? 

13-Plasenta dekolmanı/anormalliği, yetersizliği, kordon anomalisi ve düğümlenmesi, plasenta lokalizasyonu, baş pelvis uyuşmazlığı, doğum yolu anomalileri, çocuğun geliş, duruş ve pozisyonu araştırılıp ultrason vs. yardımı ile tespit edilmeli midir? 

14-İcapçı hekimler hangi hallerde çağrıldıklarında hastaneye intikal etmek zorundadırlar? Bunun takdiri icapçı hekimde midir? Yoksa icapçı hekimi çağıran acil hekimi ya da ebede midir?

15-Bakmakta olduğumuz uyuşmazlıkta icapçı hekimin hastaneye intikal etmek yerine telefonla talimat vermesi tıbbi standartlarla bağdaşmış mıdır? 

16-Telefon konuşmasındaki talimatların tutanağa bağlanmamış olması maddi gerçeğin ortaya çıkmasını engelleyecek düzeyde midir?

17-Miadında gebelik ile hastaneye başvuran hastaya uygulanacak girişimler için “aydınlatılmış onam” formu alınmış mıdır? şeklinde oldukça detaylı inceleme konuları oluşturulmuştur.

Danıştay temyiz incelemesindeki vaka için aydınlatılmasını istediğini hususları oldukça detaylı şekilde belirlemiştir. Ancak belirtilen soruların, tüm serebral palsi vakaları için geçerli bir şablon oluşturacak şekilde yanıtlanmasının güç olduğu kanaatindeyiz. Her uzmanlık alanına ilişkin güncel standartlar ilgili uzmanlık derneklerinin çalışmaları ile kılavuz haline getirilmelidir. Zira her durumun kılavuzda yer alması beklenemeyeceği gibi hastanın klinik bulguları dikkate alınarak hekimin karar verilmesi gereken vakalarda kılavuzdan sapmalar olabileceği de kabul edilmelidir. Hekimlerin çok iyi bildiği gibi “hastalık yoktur, hasta vardır”. Tanı ve tedaviye yönelik tıbbi standartlar yanında, sağlık çalışanlarının görev organizasyonları, çalışma koşullarının düzenlenmesi de son derece önemlidir. Sağlık işleyişi sadece hekim uygulaması olarak değerlendirilemeyecek kadar çok yönlü ve uyum içinde ekip çalışmasını ve organizasyon sorumluluğunu kapsayan komplike bir sistemdir. Tıp gibi istisnalar üzerine kurulu bir bilim dalının, hukuk gibi normatif bir bilim tarafından değerlendirmesinde güçlükler yaşanabilir. Bu sorunların hekimlik mesleğine yansıtılmasına ve sağlık sektörüne zarar vermemesine özen gösterilmelidir.

HANYALOĞLU-ACAR HUKUK BÜROSU 

Av. Ayşe Gül HANYALOĞLU